Telerehabilitación en trastornos del neurodesarrollo
Estudio de los efectos de la telerehabilitación en pacientes con trastornos del neurodesarrollo
Recientemente se ha publicado este artículo en la Revista Colombiana de Psiquiatría, donde se analiza la telerehabilitación cognitiva en pacientes con trastornos del neurodesarrollo. Los autores de este estudio son: Esteban Vaucheret Paz, Mariana Giacchino, Mariana Leist, Claudia Chirilla, Luciana Petracca y Guillermo Agosta, del Servicio de Neurología Infantil, en el Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.
A raíz de las medidas de distanciamiento social debidas a la pandemia por COVID-19, se limitó el acceso a los tratamientos presenciales de muchos chicos con trastornos del neurodesarrollo. La telerrehabilitación creció en este tiempo como una herramienta terapéutica alternativa.
¿Qué pacientes con trastornos del neurodesarrollo fueron tratados por telerehabilitación?
En este estudio prospectivo, cuasi-experimental (antes-después), se incluyeron 22 pacientes con trastornos del neurodesarrollo. La edad media de los pacientes fue de 9.41. Por más de 6 meses realizaron telerehabilitación con el programa de estimulación cognitiva Rehametrics.
Se incluyó a todos los sujetos con edades comprendidas entre los 4 y los 17 años con diagnóstico de un trastorno del neurodesarrollo. El estudio se llevó a cabo entre marzo de 2020 y mayo de 2021. La participantes en el estudio tenían los siguientes trastornos del neurodesarrollo:
- Trastorno del espectro autista (TEA)
- TDAH
- Discapacidad intelectual
- Trastorno de la lectura (TLE)
Un neurólogo infantil validó el diagnóstico de cada participante según criterios del DSM-5, mediante datos de la historia clínica, la evaluación neuropsicológica, el examen neurológico y la entrevista a los padres. Todos los pacientes con TEA contaban con estudios de Autism Diagnostic Obser-vation Schedule segunda versión (ADOS-2) y Autism DiagnosticInterview Revised (ADI-R) positivo para dicho diagnóstico, realizados antes de la inclusión.
Los criterios de exclusión fueron: los participantes que no completaron las escalas de evaluación administradas o que no hubieran asistido con una regularidad de por lo menos dos ingresos semanales a la plataforma de telerehabilitación, durante al menos 6 meses. También se excluyó a los sujetos con un nivel intelectual total (FSIQ) < 50, dado que su deterioro cognitivo puede interferir en la comprensión de la tarea a realizar, a aquellos con trastornos motores, cognitivos o conductuales que imposibilitaran el uso del dispositivo electrónico (tablet o mouse) y la realización de los ejercicios. A quienes carecieran de los recursos necesarios, como conexión a internet y una tablet Android. Por último, también se excluyó a los que tuvieran evaluaciones neuropsicológicas incompletas o faltantes.
¿Cómo se llevó a cabo el estudio?
Los participantes seleccionados por el coordinador del estudio según los criterios de inclusión y exclusión fueron atendidos por la misma neuropsicóloga tratante. Antes de iniciar la telerrehabilitación, los participantes realizaron la evaluación neuropsicológica y completaron la escala de impedimento funcional de Weiss con una neuropsicóloga independiente y distinta de la que efectuó el tratamiento.
Después de 6 meses de tratamiento, la misma profesional contactó con los padres a fin de que completaran nuevamente la escala de impedimento funcional de Weiss. Se pasó un cuestionario aclarando si tuvieron algún problema técnico, si pudo resolverse, si consideraban que la telerehabilitación fue útil para su hijo y en qué lo fue. También se les preguntó si la recomendarían y cuales consideraban que podrían ser las ventajas y desventajas de esta modalidad terapéutica.
Posteriormente los padres fueron contactados por videollamada por la neuropsicóloga (distinta de quien realizó las evaluaciones neuropsicológicas), para asistirlos en el proceso de instalación del programa, entregarles la clave personal de acceso y orientarlos en cómo debían ayudar a sus hijos en la realización de los ejercicios. En ese momento, también se certificaba la conexión a internet y el correcto funcionamiento del programa de telerehabilitación.
¿Cuál fue el programa de Telerehabilitación cognitiva utilizado?
El programa que se utilizó para la telerehabilitación fue Rehametrics. Todos los ejercicios incluidos en Rehametrics tienen múltiples opciones de personalización que permiten al terapeuta ajustar el nivel y el grado de dificultad de cada ejercicio a las capacidades y los objetivos clínicos de cada sujeto.
Durante cada sesión, el software monitoriza los ejercicios realizados y comprueba el grado y la calidad de ejecución. Asimismo, recoge información de las sesiones completadas por los participantes para generar informes automáticos que permitan al terapeuta realizar un seguimiento objetivo de la evolución del sujeto.
Se seleccionaron 15 ejercicios cognitivos en función de la edad y las necesidades de los participantes, a fin de rehabilitar:
- El lenguaje: comprensión y expresión.
- Las funciones ejecutivas: categorización, memoria de trabajo visual y verbal. La velocidad de procesamiento.
- La atención: dividida, selectiva y sostenida.
- Las habilidades visuoespaciales: orientación, integración perceptiva, percepción visual, simultagnosia.
Para el análisis se tomó el nivel y la dificultad de cada sujeto en cada actividad al inicio del tratamiento y al momento del cierre del estudio; la variable de análisis se corrigió en función de la cantidad de sesiones realizadas por el participante. El nivel y la dificultad se puntuaron en forma numérica y en orden creciente, siendo el valor inicial y más sencillo el número 1. También se registraron para el análisis la cantidad de semanas y sesiones y el tiempo en horas de tratamiento.
Seguimiento realizado durante la Telerehabilitación
Cada sesión tuvo una duración de 30 min y el participante se conectaba por lo menos 2 veces en la semana. El programa de telerehabilitación de Rehametrics registró los datos de las respuestas de cada participante para cada actividad, así como el tiempo y la frecuencia de cada conexión, que se enviaban semanalmente por internet a la neuropsicóloga. Ella rediseñaba de manera personalizada cada uno de los ejercicios para la semana siguiente, tanto en nivel como en grado de dificultad.
Durante todo el estudio, la neuropsicóloga tratante se comunicó semanalmente con las familias por correo electrónico y mensualmente por teléfono para reforzar la adherencia al tratamiento y asistir a los padres ante cualquier duda.
¿Cuáles fueron los resultados?
Se pudo comprobar que una mayor cantidad de sesiones se correlacionó positivamente con un mayor grado de avance cognitivo, especialmente en habilidades visuoespaciales, funciones atencionales, memoria de trabajo visual y velocidad de procesamiento.
Es probable que una muestra de mayor tamaño o con más tiempo de estudio hubiera permitido objetivar también esta correlación positiva en las otras funciones cognitivas trabajadas.
En cuanto a la WFIRS-P (WEISS FUNCTIONAL IMPAIRMENT RATING SCALE – PARENT REPORT) completada por las familias de los participantes, se evidenció una mejora significativa en todos los dominios evaluados e incluso en 3 de ellos (familia, actividades sociales y autoconcepto) el grado de mejora los alejó del deterioro, alcanzando valores dentro de la normalidad.
Esta situación, también reportada en otros estudios, da cuenta de que los avances logrados en el ámbito de la telerehabilitación consiguen transferirse positivamente en una mejora de la funcionalidad de los individuos en los ambientes donde se desenvuelven.
Factores a tener en cuenta en la telerehabilitación de trastornos del neurodesarrollo
En el uso de este tipo de tecnologías, la existencia de problemas técnicos suele ser una barrera que se debe superar. Inconvenientes que van desde contar con un computadora o tablet con las características adecuadas o contar con conexión a internet que permita el correcto flujo de los datos para utilizar el programa. También se necesita que exista un familiar en condiciones de asistir adecuadamente a los niños.
Los estudios demostraron que una comunicación directa, clara y frecuente con la familia es un componente fundamental para dar seguridad en el manejo del programa y lograr una mayor adherencia y sentimiento de cuidado.
La asistencia brindada desde el inicio y a lo largo de toda la terapia por la neuropsicóloga, fue primordial para superar estos desafíos y lograr la participación activa de la familia. Se observó un elevado nivel de satisfacción que habitualmente incrementa la adherencia y la aceptación de estas nuevas herramientas de rehabilitación. Es de destacar que, sin embargo, poco más de un tercio de los sujetos refirieron que la telerehabilitación no reemplaza la terapiapresencial.
¿Qué conclusiones se obtuvieron de este estudio sobre telerehabilitación?
Este grupo de niños con trastornos del neurodesarrollo que realizaron telerehabilitación no solo presentaron mejorías cognitivas, sino que también disminuyeron su impedimento funcional en distintas áreas del desarrollo con un alto grado de satisfacción.
Si bien el 31% de los participantes refirieron que la telerehabilitación no reemplazaba la terapia presencial, el 86% valoró positivamente que fuera posible sin necesidad de trasladarse. Finalmente, los participantes se mostraron muy satisfechos con el programa y le otorgaron una puntuación media de 9 (IC95%, 8,63-9,36) y en el 100% de los casos lo recomendaría.
La pandemia por COVID-19 resultó una oportunidad única para desarrollar de manera exponencial la telemedicina en general y la telerehabilitación en particular. Mientras que la terapia presencial convencional se ve limitada por el confinamiento vinculado a la pandemia, la telerehabilitación se ofrece como una herramienta alternativa que, aunque no reemplaza la presencialidad, puede lograr mejoras cognitivas y funcionales significativas en niños con trastornos del neurodesarrollo.
