Realidad virtual en hernia discal y cirugía de columna: qué aporta la inmersiva y qué la semi inmersiva

Qué hace difícil el abordaje de la hernia discal

Buena parte de las hernias lumbares mejoran con tratamiento conservador, y no solo en la clínica: también en la imagen. Una revisión narrativa publicada en NeuroSci (2026;7(2):30) resume que entre la mitad y dos tercios de las hernias muestran al menos una reducción parcial en resonancias sucesivas durante el tratamiento conservador, y que la probabilidad depende bastante del tipo: los fragmentos secuestrados regresan con más frecuencia que las protrusiones contenidas. Son cifras de estudios observacionales, con la heterogeneidad que eso implica, pero apuntan en una dirección que conviene tener presente al plantear el plan.

La dificultad clínica, entonces, no suele estar en el pronóstico. Está en el tramo intermedio: semanas o meses en los que el paciente tiene dolor, a veces irradiado, y en los que el objetivo es que siga moviéndose con una dosis útil. Y ahí se acumulan tres problemas que cualquiera que trate columna reconoce.

• El miedo al movimiento. Un diagnóstico con la palabra "hernia" y una resonancia con imágenes llamativas empujan a la protección. El paciente reduce la flexión, evita coger peso y deja de hacer cosas que sí podría hacer.
• La dosis real que se completa. Entre lo que se pauta y lo que el paciente ejecuta en casa hay una distancia conocida, y en columna se agranda cuando cada repetición cuesta.
• La falta de referencias visibles de avance. Si la única vara de medir es el dolor de ese día, cualquier jornada mala se interpreta como retroceso.

Este marco general del dolor musculoesquelético persistente lo tratamos en el artículo sobre kinesiofobia, dosificación y feedback. En columna tiene un matiz añadido: el paciente suele llegar con una etiqueta anatómica muy concreta a la que atribuye todo lo que le pasa.

Inmersiva y semi inmersiva: para qué sirve cada una

Bajo la etiqueta de realidad virtual conviven dos formatos con comportamientos distintos en sala, y en columna la elección no es indiferente.

Semi inmersiva

El paciente ve la actividad en una pantalla o televisor y se mueve delante de una cámara que captura su movimiento, sin gafas ni sensores encima. Mantiene la referencia del entorno, ve al terapeuta y ve su propio cuerpo, lo que en un paciente con dolor lumbar y desconfianza hacia el movimiento reduce bastante la fricción de la primera sesión. Es el formato natural para el trabajo repetido de control de tronco, transferencias de peso, marcha y equilibrio, y para acumular volumen de práctica supervisada.

Inmersiva

Con gafas, el entorno virtual ocupa el campo visual. Aporta dos cosas que la pantalla no da: una capacidad de distracción atencional mayor —relevante cuando el dolor es el principal limitador de la sesión— y la posibilidad de reproducir situaciones completas que en sala no caben, como una tarea laboral con alcances a distintas alturas o un gesto doméstico que el paciente ha dejado de hacer.

La elección entre uno y otro depende menos del diagnóstico que del objetivo de esa sesión concreta y de la tolerancia del paciente. Conviene valorar antes los criterios habituales de uso de gafas, recogidos en el artículo sobre contraindicaciones del uso de gafas de realidad virtual, y tener presentes las pautas para minimizar el mareo en las primeras exposiciones.

Qué dice la evidencia en dolor de columna

La referencia más directa para esta pregunta es una revisión sistemática con metaanálisis publicada en JMIR Serious Games (2024;12:e50089), centrada específicamente en dolor espinal crónico y con 16 ensayos controlados aleatorizados y 800 participantes. Dos resultados interesan aquí.

El primero: la realidad virtual redujo la intensidad del dolor frente a los grupos control con una diferencia media ponderada de −1,63 puntos (IC 95 % −2,11 a −1,16), por encima del umbral de 1,5 puntos que suele considerarse mínimamente relevante para el paciente. El segundo, y el más útil para decidir en la práctica: al separar por formato, la inmersiva y la no inmersiva obtuvieron efectos analgésicos prácticamente iguales (−1,50 cada una). Es decir, no hace falta el equipo más inmersivo para obtener el efecto sobre el dolor; el formato se puede elegir por otros motivos.

Los mismos autores marcan los límites con claridad. No encontraron diferencias significativas en las escalas de kinesiofobia ni mejoras en el rango de movimiento del raquis, la heterogeneidad entre estudios fue muy alta y la calidad de la evidencia se sitúa entre moderada y baja. Conviene añadir que otras revisiones no coinciden del todo: un metaanálisis previo publicado en JMIR (2024;26:e45406), centrado en lumbalgia crónica, sí describe mejoras en dolor, kinesiofobia y discapacidad durante la intervención. Cuando dos síntesis con métodos parecidos difieren, lo razonable es tratar el efecto sobre el miedo al movimiento como plausible pero no establecido, y no venderlo como un resultado seguro.

Hay una lectura práctica en el dato del rango articular que merece explicitarse: en columna, el objetivo del trabajo con entornos virtuales no es ganar grados de movilidad raquídea. Es reducir dolor durante la sesión, sostener la participación y permitir que el ejercicio terapéutico se complete con la dosis pautada. Medido con esa vara, la evidencia disponible acompaña bastante mejor.

El paciente operado: discectomía, artrodesis y prótesis discal

Una parte de estos pacientes llega ya intervenido, y con material implantado: discectomía o microdiscectomía, artrodesis instrumentada con tornillos y cajas intersomáticas, o artroplastia discal. Cambian las precauciones y el calendario, no el razonamiento de fondo.

La revisión Cochrane de Oosterhuis y colaboradores (2014), con 22 ensayos y 2.503 participantes, sigue siendo la referencia sobre rehabilitación tras cirugía de disco lumbar, y deja tres mensajes aprovechables:

• Los programas de ejercicio iniciados entre la cuarta y la sexta semana tras la cirugía se asocian a un descenso más rápido del dolor y la discapacidad que no hacer tratamiento, con tamaños de efecto de pequeños a medianos.
• Los programas de alta intensidad parecen conseguir ese descenso algo más rápido que los de baja intensidad.
• Ninguno de los ensayos encontró un aumento de la tasa de reintervención. Es un dato que suele tranquilizar tanto al paciente como al equipo, y que conviene manejar con la prudencia que impone una calidad de evidencia baja a muy baja.

Un cuarto hallazgo tiene consecuencias organizativas: no se observaron diferencias significativas entre programas supervisados y programas domiciliarios en dolor, discapacidad o percepción global de mejora. Eso abre la puerta a repartir el trabajo entre el centro y el domicilio según el caso, siempre que la pauta esté bien definida y el paciente la ejecute.

Qué cambia cuando hay material implantado

La presencia de instrumentación no es en sí misma un obstáculo para el trabajo con entornos virtuales, porque lo que se ejecuta son tareas de movimiento supervisadas, no técnicas sobre el implante. Lo que cambia es la configuración: se respetan las indicaciones y los plazos del cirujano, se acotan rango y velocidad al inicio, se eligen posiciones de partida seguras —sedestación o bipedestación con apoyo antes que trabajo en carga libre— y se mantiene supervisión directa mientras dure ese periodo. Conforme avanza la consolidación y se levantan restricciones, se amplían los ejes de progresión y el paciente puede asumir más trabajo activo con menos supervisión.

Dicho de otro modo: en las primeras semanas tras la cirugía la herramienta se utiliza igualmente, con la sesión configurada para esa fase; lo que se gradúa con el tiempo es cuánta supervisión requiere y cuánta exigencia admite la tarea.

Cómo llevarlo a la sesión

Con lo anterior sobre la mesa, la decisión práctica se puede ordenar en cuatro preguntas.

1. ¿Qué limita hoy la sesión?

Si lo que impide completar la dosis es el dolor durante la ejecución, el componente de distracción atencional del formato inmersivo aporta más. Si lo que falla es la calidad de la ejecución y el paciente necesita verse y ser corregido, la pantalla deja más margen al terapeuta. Y si el obstáculo es la desconfianza inicial hacia la tecnología, empezar sin gafas suele ahorrar una sesión entera de negociación.

2. ¿Qué gesto se quiere recuperar?

Para control de tronco, transferencias de peso, marcha y equilibrio, el formato semi inmersivo cubre bien el trabajo repetido. Para reproducir tareas completas —alcances a distintas alturas, gestos laborales, actividades domésticas que el paciente ha ido evitando— el entorno inmersivo permite montar la situación entera y graduarla, algo difícil de improvisar en una sala.

3. ¿Cómo se progresa?

En columna la progresión no pasa principalmente por añadir carga. Suele avanzar por amplitud de la tarea, velocidad, posición de partida (de sentado a de pie, de apoyo a sin apoyo), duración y previsibilidad del estímulo. Estos ejes se mueven de uno en uno; cuando se cambian tres a la vez y el paciente empeora, no hay forma de saber qué revertir. Este razonamiento conecta con el de la dosificación del ejercicio terapéutico.

4. ¿Qué se observa y qué se registra?

Además de la respuesta de dolor durante y después de la sesión, interesa el número de repeticiones completadas, la tolerancia a la posición y si el paciente acepta progresar a la siguiente tarea de la jerarquía. Contar con ese registro sesión a sesión es lo que permite decir "hace tres semanas parabas a los dos minutos" en lugar de discutir sobre sensaciones. El valor del feedback inmediato para este tipo de trabajo lo tratamos en el artículo sobre biofeedback en rehabilitación.

Qué ofrece Rehametrics en columna

La plataforma cubre los dos formatos, lo que evita tener que elegir uno para todo el tratamiento.

Rehametrics Físico trabaja en realidad virtual semi inmersiva, con más de 120 ejercicios en los que el paciente interactúa mediante los movimientos de su propio cuerpo, sin mandos ni sensores colocados encima. Entre sus categorías están control de tronco y lumbar, marcha, equilibrio, transferencias, esquema corporal y actividades orientadas a kinesiofobia y dolor, que son justamente los frentes que suele haber que atender en una hernia discal.

Rehametrics VR, el módulo ocupacional con realidad virtual inmersiva, incluye más de 70 actividades físicas y cognitivas y dos tareas de evaluación, con categorías de lumbar y control de tronco, alcances y rango articular, tareas laborales, actividades de la vida diaria y trabajo específico de dolor. Se maneja por control remoto desde un ordenador externo, de modo que el terapeuta cambia parámetros o interrumpe la actividad sin que el paciente tenga que quitarse las gafas: en postoperatorio reciente, esa capacidad de intervenir sobre la marcha es más relevante de lo que parece.

En ambos módulos la dificultad se ajusta automáticamente según el porcentaje de acierto del paciente respecto al objetivo, lo que ayuda a mantener la tarea en una franja de exigencia útil sin reconfigurarla manualmente en cada serie.

Sobre el seguimiento conviene ser preciso. El registro objetivo de la plataforma se apoya en repeticiones, velocidad de ejecución y rango articular de hombro, cadera, codo y rodilla, además del centro de gravedad y la base de sustentación en las tareas de equilibrio. En columna, por tanto, la evolución se construye con la ejecución de la tarea, la progresión dentro de la jerarquía y la tolerancia sesión a sesión, junto con las escalas que el equipo ya utilice en consulta. Es una forma de seguimiento coherente con lo que muestra la evidencia: el objetivo del trabajo virtual en raquis no es el grado de movilidad, sino el dolor, la participación y la función.

El criterio clínico no se delega. El profesional selecciona al paciente, elige formato y actividad, respeta las indicaciones quirúrgicas cuando las hay, supervisa la tolerancia e interpreta los datos. Puedes ver más sobre el encaje de estas herramientas en lesiones musculoesqueléticas y en la validación clínica de la plataforma.