Cómo la realidad virtual cambia la percepción del dolor

Qué quiere decir que la realidad virtual cambia la percepción del dolor

El dolor que refiere un paciente no es una lectura directa del daño de sus tejidos. Es una experiencia construida por el sistema nervioso a partir de información nociceptiva, sí, pero también de la atención disponible, de la expectativa sobre lo que va a ocurrir y del contexto emocional en el que ocurre. Dos personas con la misma lesión pueden puntuar muy distinto en la escala, y la misma persona puntúa distinto un lunes por la mañana y un viernes después de una semana mala.

De ahí que la frase «cambiar la percepción del dolor» no signifique convencer a nadie de que no le duele. Significa actuar sobre las variables moduladoras que ya intervienen en cualquier sesión, con o sin tecnología: cuánta atención queda libre para procesar la señal, qué espera el paciente que pase cuando mueva el hombro, y en qué estado emocional afronta el movimiento que lleva meses evitando.

Merece la pena decirlo también al revés. Un paciente que puntúa menos dolor mientras lleva unas gafas puestas no ha resuelto su problema, y no todos los profesionales interpretan igual ese descenso. Hay quien lo lee como una ventana terapéutica que permite trabajar lo que antes no se podía trabajar, y quien lo lee como una distracción que enmascara información clínica útil. Ambas lecturas tienen fundamento y la elección entre ellas depende del caso.

Por dónde actúa: atención, inmersión y presencia

La hipótesis más contrastada es atencional. El procesamiento del dolor consume recursos cognitivos, y una tarea que capture buena parte de esos recursos deja menos disponibles para la señal nociceptiva. Un ensayo cruzado aleatorizado de Hoffman y colaboradores (2024), publicado en Frontiers in Virtual Reality, puso a prueba esa idea comparando dos sistemas con distinto grado de inmersión durante un estímulo doloroso. Con el sistema más inmersivo, los participantes redujeron la intensidad de dolor un 25 % más que con el menos inmersivo, aumentaron un 23 % la diversión durante el estímulo y cometieron significativamente más errores en una tarea de atención dividida, que es justo lo que cabría esperar si el mecanismo pasa por la carga atencional.

La inmersión, por tanto, se comporta como una variable dosificable y no como una característica binaria. Cuanto más creíble resulta el entorno y más presente se siente la persona dentro de él, mayor parece el efecto analgésico en condiciones experimentales.

Ahora la parte incómoda. Una revisión de alcance de Astek y colaboradores (2024), publicada en DIGITAL HEALTH, que recogió 32 estudios y 1.037 participantes con dolor crónico primario, concluyó que el uso de realidad virtual inmersiva en esta población está en fases iniciales y que no existe consenso ni sobre los mecanismos ni sobre la dosis asociada. Las sesiones de los estudios revisados iban de 5 a 75 minutos y los programas, de una exposición única a 56 sesiones en ocho semanas. Con esa dispersión, cualquier recomendación de dosis que se lea por ahí es orientativa y provisional.

Dónde la evidencia es más firme: dolor agudo y procedimientos

Si hay un terreno donde la realidad virtual acumula respaldo, es el del dolor agudo asociado a procedimientos. Una revisión sistemática con metaanálisis publicada en BMC Medicine en 2024 reunió 92 ensayos aleatorizados y 7.133 participantes. En los 83 ensayos que aportaron datos de dolor, el efecto agrupado fue de una diferencia de medias estandarizada de −0,78 (IC 95 % −1,00 a −0,57).

El desglose ayuda a situar para qué sirve. En población pediátrica el efecto fue mayor (−0,91; IC 95 % −1,26 a −0,56) que en adultos (−0,66; IC 95 % −0,94 a −0,39). Por procedimiento, la venopunción y el parto se movieron alrededor de −0,99, las curas de quemados en −0,80 y los procedimientos mínimamente invasivos en −0,51. Treinta y un ensayos midieron además ansiedad, con un efecto agrupado de −0,82.

Dos advertencias antes de sacar conclusiones. La heterogeneidad fue muy alta en prácticamente todos los análisis (I² del 93 % en el resultado principal), lo que refleja la variedad de equipos, contenidos y formas de medir el dolor entre estudios. Y solo 46 ensayos, un 59 % del total, informaron formalmente de efectos adversos; entre los que lo hicieron, la mayoría fueron leves (náuseas, vómitos, cefalea) y no se registraron efectos graves.

Para una clínica de rehabilitación, la lectura útil de estos datos no es directa, porque casi ninguno de esos ensayos se hizo en una sala de fisioterapia. Sí orienta sobre el tipo de momento en el que cabe esperar más rendimiento: la movilización que el paciente teme, las primeras sesiones tras una cirugía, la retirada de material, cualquier gesto puntual cuya anticipación dolorosa condiciona la sesión entera.

Qué ocurre en el dolor crónico musculoesquelético

Aquí el panorama es bastante más matizado, y los números pierden sentido si se leen sin su certeza al lado. Una revisión con metaanálisis de Sit y colaboradores (2024), publicada en Journal of Medical Internet Research, analizó 28 ensayos aleatorizados y 1.114 participantes con dolor musculoesquelético crónico, distinguiendo entre entrenamiento activo asistido por realidad virtual inmersiva y no inmersiva.

En lumbalgia a corto plazo, la realidad virtual no inmersiva mostró un efecto grande sobre la intensidad de dolor (−1,79; IC 95 % −2,72 a −0,87; 13 estudios, n = 476), pero con certeza de la evidencia calificada como muy baja y con asimetría del funnel plot compatible con sesgo de publicación. En cervicalgia a corto plazo, la realidad virtual inmersiva obtuvo un efecto moderado (−0,55; IC 95 % −1,02 a −0,08; 7 estudios, n = 316) con certeza baja. La discapacidad funcional mejoró en ambos cuadros. En kinesiofobia los resultados fueron irregulares: significativos en lumbalgia con sistemas no inmersivos, no significativos en cervicalgia con inmersivos.

El conjunto de esa revisión se apoya en 28 estudios de los que 26 presentaban algunas dudas de sesgo y ninguno consiguió cegar la intervención, algo difícil de evitar cuando el paciente sabe perfectamente si lleva gafas puestas. Las calificaciones GRADE quedaron mayoritariamente en baja o muy baja.

Un segundo metaanálisis, el de Zitti y colaboradores (2025) en Musculoskeletal Care, con 27 estudios y 1.191 participantes, organizó los resultados por región anatómica. Solo la rodilla permitió una recomendación razonablemente estable (−0,33; IC 95 % −0,55 a −0,10, con heterogeneidad baja, I² = 13 %). En miembro superior, cuello, zona lumbar y tobillo la heterogeneidad fue demasiado alta como para concluir.

¿Hace falta que sea inmersiva?

La respuesta cambia según se mire dolor experimental o dolor clínico. En laboratorio, subir el nivel de inmersión aumenta la analgesia, como mostró el ensayo cruzado citado más arriba. En pacientes reales la comparación directa está poco disponible y, cuando existe, no dibuja una jerarquía tan clara: un metaanálisis de 2024 sobre dolor espinal crónico con 16 ensayos y unos 800 participantes encontró un efecto analgésico equivalente entre sistemas inmersivos y no inmersivos.

Buena parte de la aparente diferencia entre unos y otros viene de un sesgo de reparto. Los estudios de lumbalgia se hicieron sobre todo con sistemas no inmersivos y los de cervicalgia con inmersivos, así que lo que se compara acaba siendo tanto la patología como la tecnología. Con ese reparto, atribuir el resultado al grado de inmersión sería precipitado.

En la práctica clínica la elección suele decidirse por otras razones. Un sistema semi inmersivo permite ver la sala, mantener el contacto visual con el terapeuta y trabajar con el paciente de pie y en desplazamiento con menos riesgo. Un sistema inmersivo captura más atención y da acceso a entornos que la sala no puede reproducir, a cambio de una mayor exigencia de tolerancia. La realidad mixta, que superpone elementos virtuales sobre la sala real, ocupa un punto intermedio que a algunos pacientes les resulta más llevadero. Sobre cuándo aparece el mareo y cómo reducirlo hay más detalle en el artículo dedicado a cómo evitar el mareo con gafas de realidad virtual.

Cómo aprovechar la ventana analgésica en sesión

El efecto se concentra durante la exposición y se sostiene poco después de retirar las gafas. Es el hallazgo más constante de toda esta literatura y el que más consecuencias prácticas tiene. Si el objetivo se limita a que el paciente pase veinte minutos con menos dolor, el rendimiento terapéutico será escaso. Si esos veinte minutos se usan para conseguir movimiento que sin ellos no se conseguiría, la cosa cambia.

De ahí que la forma habitual de encajarlo sea como facilitador y no como tratamiento en sí mismo. Algunas maneras de hacerlo, sabiendo que cada equipo pondera estas cosas de forma distinta:

1. Situar la tarea temida dentro de la exposición

El paciente que evita elevar el brazo por encima de 90 grados suele tolerar mejor el gesto cuando su atención está puesta en alcanzar un objeto virtual y no en el hombro. El objetivo no es engañarle, sino conseguir la primera repetición que después se pueda replicar sin gafas. La lógica es próxima a la de la exposición gradual que ya se aplica en el abordaje de la kinesiofobia.

2. Empezar corto y comprobar tolerancia antes de alargar

Las primeras sesiones cortas permiten detectar mareo, molestia por el peso del visor o fatiga visual antes de que el paciente asocie la herramienta con una mala experiencia. Los estudios revisados en dolor crónico primario recogieron mareo o náuseas en 11 de los 15 trabajos que informaron de efectos adversos, además de molestias por el casco y de incidencias técnicas que interrumpían la sesión.

3. Cerrar la sesión fuera del entorno virtual

Terminar con dos o tres minutos del mismo gesto sin gafas ayuda a que el paciente compruebe por sí mismo que el movimiento sigue siendo posible cuando la analgesia se retira. Ese cierre suele valer más que un minuto adicional dentro del entorno.

4. Registrar la ejecución, no solo la puntuación de dolor

La escala visual analógica al final de la sesión dice poco por sí sola, porque una parte del descenso es atribuible a la exposición y desaparece con ella. Cuánto rango recorrió, cuántas repeticiones sostuvo, cuánto tardó en responder y si abandonó antes de tiempo orientan la progresión bastante mejor que la puntuación final.

Cómo encaja Rehametrics en este trabajo

El módulo de realidad virtual de Rehametrics funciona sobre gafas Meta Quest 2, 3 y 3S con seguimiento de manos, sin mandos, guantes ni accesorios añadidos, lo que evita que el paciente con dolor de mano o de muñeca tenga que agarrar nada para participar. Incluye más de 70 ejercicios orientados a rango articular y fuerza funcional, motricidad gruesa y fina, pinza digital y actividades de la vida diaria en entornos gamificados, y la plataforma recoge de forma automática más de 100 variables biomecánicas y funcionales por sesión, incluidos tiempos de respuesta y datos de ejecución.

Ese registro de lo que el paciente hace mientras está dentro del entorno es la parte que más pesa en el trabajo con dolor. Permite separar el descenso de la escala de dolor, que es transitorio, de la ganancia de ejecución, que es la que interesa sostener. Rehametrics Físico complementa esa lectura con captura de movimiento sin sensores ni marcadores y medición de rango articular en hombro, codo, cadera y rodilla, además del trabajo de equilibrio.

Una precisión honesta sobre el alcance de la medición: la plataforma no cuantifica el rango articular de columna. En pacientes con dolor lumbar o cervical, el seguimiento se plantea sobre ejecución de la tarea, progresión entre sesiones y tolerancia, que es información útil para decidir cuándo avanzar, aunque no sustituya a una valoración raquídea específica.

Con ambos módulos, el informe se genera a partir de lo registrado en cada sesión, sin que nadie tenga que transcribir nada al terminar. Eso da al profesional una base para justificar la progresión y al paciente una referencia visible de que está avanzando, que en cuadros de larga evolución no es un detalle menor.

Qué implica para la dirección del centro

Hasta aquí el artículo se ha dirigido al profesional que trata. Para quien dirige el centro hay tres consecuencias que se derivan de lo anterior y que conviene valorar antes de invertir.

Adherencia en tratamientos largos

El paciente con dolor persistente abandona con frecuencia entre la cuarta y la octava sesión, cuando la mejoría inicial se estanca y la rutina de ejercicios pierde atractivo. Una herramienta que hace la sesión más llevadera y que muestra progresión visible ayuda en ese punto, aunque no resuelve por sí sola las causas del abandono, que suelen incluir el coste, los horarios y las expectativas mal ajustadas desde la primera visita.

Uso de la sala

Una parte del trabajo dentro del entorno virtual se realiza de forma autónoma una vez pautada la sesión, lo que permite que el profesional supervise mientras atiende otra tarea. La medida en que eso libera agenda depende del perfil de pacientes del centro y de la fase de tratamiento, y desde luego no toda patología ni todo momento admiten trabajo sin supervisión directa.

Argumentación ante el paciente que paga

En un centro privado, el paciente sostiene el tratamiento mientras percibe que avanza. Enseñarle su propia curva de rango articular o de repeticiones tolerada entre la primera sesión y la octava es un argumento distinto del «vas mejorando» dicho de palabra, y suele funcionar mejor cuando se apoya en datos que él mismo ha generado.

Ninguno de estos tres frentes se resuelve solo con equipamiento. El componente que más determina el resultado sigue siendo el criterio con el que se selecciona a quién se le ofrece, en qué momento del tratamiento y con qué objetivo concreto.