Por qué el miembro superior es la parte más difícil

Quien trabaja en neurorrehabilitación lo sabe de sobra: la marcha suele recuperarse antes y mejor que el brazo, y dentro del brazo, la mano es lo último. La hemiparesia del miembro superior persiste en una proporción alta de pacientes meses después del ictus, y su impacto en la vida diaria (vestirse, comer, asearse, escribir) es de los que más pesan en la percepción de autonomía de la persona.

Parte de la dificultad es biológica y parte es práctica. El control fino de la mano depende de vías corticoespinales que se dañan con facilidad, y la recuperación exige una cantidad de práctica específica y repetida que en una sesión convencional es difícil de acumular, porque cada movimiento asistido reclama las manos del terapeuta y la atención del paciente se agota antes que la de las piernas. Es en ese terreno, el de conseguir más práctica útil dentro del mismo tiempo, donde la realidad virtual ha sido más estudiada.

Qué muestran las revisiones recientes

La referencia general es la revisión Cochrane de Laver y colaboradores, actualizada en 2025, que reúne 190 ensayos y 7.188 participantes con ictus. Para el miembro superior distingue dos situaciones. Cuando la realidad virtual sustituye a otra terapia a igualdad de tiempo, la ventaja es pequeña (DME 0,20; certeza baja). Cuando se añade a la terapia habitual, es decir, cuando aumenta el tiempo total de práctica, el efecto es mayor (DME 0,42; certeza moderada). Los autores describen los efectos adversos como escasos y leves.

Centrado ya en el brazo y la mano, el metaanálisis de Chen, Or y Chen (2022) en Journal of Medical Internet Research analizó 43 ensayos con 1.893 participantes. La realidad virtual como apoyo al ejercicio terapéutico mejoró la función motora del miembro superior medida con Fugl-Meyer (DME 0,45), el rango articular (DME 1,01) y la fuerza, con resultados más variables en destreza manual y espasticidad según la escala utilizada. Un dato que conviene tener presente: no encontraron evidencia de que los beneficios se mantuvieran una vez terminada la intervención, lo que apunta a que el trabajo hay que sostenerlo en el tiempo, como ocurre con cualquier otra modalidad de ejercicio.

La revisión más reciente es la de Xu y colaboradores (2025), también en JMIR, que se limitó a los estudios publicados desde 2022 (15 trabajos, 1.243 participantes) y buscó qué factores se asociaban a mejores resultados. Los programas con más de 15 horas totales, repartidas en cuatro a seis semanas con cuatro o más sesiones semanales, obtuvieron mejoras mayores que los más cortos o menos frecuentes, y los pacientes más jóvenes respondieron algo mejor. En cambio, el diseño del contenido de la realidad virtual (número de funciones, personalización, dificultad progresiva) no marcó diferencias significativas entre estudios. Es una lectura entre estudios, no una prescripción, y cada equipo la traducirá a su contexto como considere.

Un ensayo en un hospital español con Rehametrics

Las revisiones mezclan sistemas muy distintos, desde videojuegos comerciales hasta plataformas clínicas, así que tiene interés ver qué ocurre con un sistema concreto en un entorno cercano. Rodríguez-Hernández y colaboradores (2021), de la Universidad de Castilla-La Mancha, publicaron en Brain Sciences un ensayo controlado aleatorizado con 43 pacientes en fase subaguda (unos 55 días desde el ictus) atendidos en el Hospital General Universitario de Talavera de la Reina.

Los dos grupos recibieron la misma cantidad de terapia, 150 minutos diarios durante 15 sesiones en tres semanas. El grupo control la hizo íntegramente convencional, con fisioterapia y terapia ocupacional. El grupo experimental sustituyó 50 de esos minutos por realidad virtual específica de rehabilitación, dentro de un protocolo que combinaba varios dispositivos y en el que Rehametrics, con captura de movimiento por cámara, ocupaba 30 minutos por sesión para el trabajo de hombro, codo y tronco.

La puntuación de Fugl-Meyer del miembro superior pasó de 12,6 a 30,1 en el grupo experimental y de 12,7 a 24,7 en el control, con una diferencia entre grupos de 5,4 puntos al terminar y de 4,2 a los tres meses. El tono muscular medido con la escala de Ashworth bajó más en el grupo de realidad virtual, y el dolor referido en el miembro afectado disminuyó de forma marcada tras la intervención. Los pacientes partían de una afectación grave, con puntuaciones de Fugl-Meyer en torno a 12 sobre 66.

Los límites son los propios de un ensayo de un solo centro con muestra pequeña, y la comparación se hizo a igualdad de tiempo, así que no mide lo que ocurre cuando la realidad virtual se usa para añadir práctica, que es donde la Cochrane sitúa el mayor efecto. Con esas cautelas, es una de las pocas ocasiones en que una plataforma concreta se ha puesto a prueba en un hospital público español, con pacientes subagudos y con la escala que la mayoría de los equipos utiliza.

Qué cambia en la sesión

Más allá de las cifras, lo que explica los resultados anteriores es un cambio bastante concreto en cómo transcurre el tramo de sesión dedicado al miembro superior. Cada equipo decide cuánto peso darle dentro de su forma de trabajar; lo que sigue describe, sin más, lo que ocurre cuando la tarea la dirige el sistema.

La instrucción va dentro de la tarea. El paciente ve qué objeto tiene que alcanzar, hacia dónde y a qué velocidad, sin que haya que explicarle cada repetición. El recuento y la corrección son inmediatos: el objetivo se alcanza o no se alcanza, y el paciente lo ve al instante, lo que sustituye buena parte de la retroalimentación verbal del terapeuta. Y la repetición deja de ser monótona, porque cada intento tiene un contexto (un juego, una tarea cotidiana simulada) que mantiene la atención mucho más tiempo que un cono sobre una mesa.

El efecto sobre el terapeuta es que deja de dirigir cada movimiento y pasa a observarlo. Con la tarea en marcha, puede fijarse en lo que el sistema no ve, como la elevación compensatoria del hombro o la inclinación del tronco, o atender a otro paciente mientras este acumula repeticiones. Hay profesionales que prefieren mantener el contacto manual durante toda la sesión con determinados perfiles, y es una elección tan válida como la contraria.

Lo que la tecnología no cambia es la necesidad de supervisión. Una revisión sistemática de Karimi y Aminzadeh (2026) sobre realidad virtual domiciliaria para el miembro superior tras el ictus encontró que, sin seguimiento del profesional, los resultados no superaban a los del ejercicio convencional en casa, mientras que los programas con supervisión remota activa sí mostraban resultados favorables. Los autores lo resumen diciendo que el factor humano parece pesar más que la tecnología, con la cautela de que la certeza global es muy baja.

Cómo encaja Rehametrics en el trabajo de miembro superior

La plataforma cubre el miembro superior con dos módulos que se usan según el segmento que se quiera trabajar y el tipo de tarea.

Rehametrics Físico es el módulo que se utilizó en el ensayo de Talavera. La captura de movimiento se hace por cámara, sin sensores en el cuerpo ni mandos, de modo que un paciente con la mano afectada puede trabajar alcances de hombro y codo sin necesidad de sujetar nada. El profesional configura el lado, el plano de movimiento y el rango de trabajo, y la dificultad se ajusta automáticamente en todos los ejercicios a partir del porcentaje de acierto del paciente. Cada repetición queda registrada con su velocidad de ejecución y el rango articular alcanzado en hombro y codo.

Para la mano y las actividades de la vida diaria, el módulo de realidad virtual para terapia ocupacional ofrece más de 70 ejercicios de miembro superior, mano y tareas cotidianas sobre gafas Meta Quest 2, 3 y 3S con seguimiento de manos, sin mandos ni guantes, de forma que el agarre y la suelta se hacen con la mano real. Incluye versiones digitales de dos pruebas estandarizadas, el Box and Block Test y el Nine Hole Peg Test, con las que se puede valorar la destreza manual en el mismo entorno en el que se entrena. Hay más detalle en los artículos sobre ejercicios de rehabilitación de la mano con gafas y sobre motricidad fina con realidad virtual.

En ambos módulos, el informe se genera de forma automática al terminar, con las repeticiones, la velocidad y el rango de cada ejercicio, sin que nadie tenga que transcribir nada. Para el paciente que continúa en casa, el módulo de gafas permite pautar el programa desde la clínica y seguirlo a distancia, que es justamente la condición que la revisión de Karimi y Aminzadeh asocia a mejores resultados en el domicilio.

Lo que la plataforma no hace también merece decirse. No valora la calidad del gesto ni detecta compensaciones; eso lo ve el terapeuta. Y no decide por sí misma cuándo cambiar de ejercicio o de objetivo. Sobre la evidencia general de este tipo de sistemas en pacientes neurológicos hay más en evidencia clínica en rehabilitación con realidad virtual inmersiva y en la introducción al uso de realidad virtual en pacientes con ictus.