Doble tarea en la enfermedad de Parkinson: cómo entrenarla y cómo graduarla

Por qué la doble tarea se resiente tanto en el Parkinson

En una persona sin patología, caminar apenas consume atención. El patrón está automatizado y la corteza queda libre para conversar, mirar el móvil o pensar en otra cosa. En la enfermedad de Parkinson esa automatización depende de circuitos de los ganglios basales que son justamente los que están afectados, y el resultado es que la marcha pasa a necesitar un control consciente que antes no requería. Mientras la persona solo camina, ese control compensa bastante bien. Cuando aparece una segunda tarea que también reclama atención, la marcha es la que suele pagar el precio.

Ese fenómeno tiene nombre, interferencia de doble tarea, y una forma bastante sencilla de medirlo. Se compara la velocidad de marcha, la longitud del paso o el tiempo en un Timed Up and Go con y sin tarea añadida, y la diferencia expresada en porcentaje es el coste de doble tarea. La revisión de Kelly y colaboradores (2012) resume lo que se sabe sobre ese coste en el Parkinson: es mayor que en personas sanas de la misma edad, se relaciona con el estado cognitivo y con el equilibrio, y no depende solo de la gravedad motora. Dos pacientes con la misma puntuación en la escala motora pueden comportarse de forma muy distinta cuando se les pide que cuenten hacia atrás mientras andan.

La relevancia clínica va más allá de la cifra. Las caídas y los episodios de congelación de la marcha ocurren con más frecuencia en situaciones de doble tarea, en el paso de una puerta mientras se contesta a alguien o al girar con las manos ocupadas, que en la marcha en línea recta y en silencio de la sala de fisioterapia. Entrenar solo la marcha aislada prepara al paciente para una condición que en la vida real casi nunca se da.

Qué dice la evidencia sobre entrenarla

Durante años, la duda razonable era si tenía sentido entrenar la doble tarea o si, en un paciente con recursos atencionales limitados, convenía más automatizar la marcha aislada y evitar las distracciones. Los datos actuales inclinan la balanza hacia lo primero, con matices.

El punto de partida es que el ejercicio en general funciona en el Parkinson. La revisión Cochrane de Ernst y colaboradores, actualizada en 2024, reunió 154 ensayos con 7.837 participantes, en su mayoría con enfermedad leve o moderada. El entrenamiento de marcha, equilibrio y tareas funcionales redujo la gravedad de los signos motores en unos 7,5 puntos de la escala UPDRS-III, con confianza moderada, y los autores encontraron pocas diferencias entre tipos de ejercicio. La lectura práctica es que la modalidad importa menos que el hecho de que el paciente la haga con regularidad.

Sobre la doble tarea en concreto, el trabajo más sólido es el metaanálisis de Johansson y colaboradores (2023) en Journal of Neurology. Con 11 estudios y 597 personas, el entrenamiento motor-cognitivo mejoró la velocidad de marcha en doble tarea en 0,12 m/s, la longitud de zancada en unos 10 cm y redujo el coste de doble tarea sobre la velocidad en casi 9 puntos porcentuales frente a los grupos control, con evidencia de certeza alta según GRADE. Es, hasta donde sabemos, la primera vez que se demuestra de forma sistemática que las personas con Parkinson pueden mejorar su capacidad de doble tarea, y no solo su marcha aislada.

Una pregunta distinta es si entrenar en doble tarea aporta algo frente a entrenar la marcha sola. El metaanálisis de Sarasso y colaboradores (2024) comparó directamente ambas opciones en 14 ensayos con 548 pacientes. La ventaja de la doble tarea sobre la tarea simple fue de tamaño moderado en velocidad de marcha en doble tarea (DME 0,48), con certeza baja, y hubo también mejoras en coste de doble tarea y calidad de vida. La confianza en el equilibrio, en cambio, no cambió. Los propios autores piden más estudios para saber qué pacientes responden mejor, así que conviene tomar el resultado como una dirección y no como una garantía.

A quién proponérselo y en qué momento

Los ensayos citados trabajaron sobre todo con pacientes en estadios II y III de Hoehn y Yahr, capaces de caminar sin ayuda y sin deterioro cognitivo relevante. Ese es el perfil en el que la evidencia es más directa. Fuera de él, la decisión pasa a depender del equipo y de cada caso, y hay algunos factores que la mayoría de los fisioterapeutas tienen en cuenta, aunque los ordenen de forma distinta.

Estado cognitivo

La doble tarea exige que el paciente entienda y retenga dos consignas a la vez. Con deterioro cognitivo moderado, la tarea secundaria puede convertirse en una fuente de frustración más que de entrenamiento. En esos casos muchos equipos optan por tareas cognitivas muy simples (reaccionar a un estímulo, nombrar colores) antes que por cálculo o fluencia verbal, o directamente por trabajar primero cada componente por separado.

Congelación de la marcha y caídas

La congelación se dispara con la sobrecarga atencional, y un paciente que se bloquea al cruzar una puerta puede bloquearse también cuando se le añade una tarea cognitiva en la sala. Que ese paciente quede excluido del entrenamiento no es la conclusión habitual; lo que suele cambiar es el punto de partida (sedestación o bipedestación estática antes que marcha), la cercanía del profesional y el ritmo al que se sube la exigencia.

Momento de la medicación

El rendimiento en doble tarea cambia entre la fase ON y la fase OFF de la medicación, y la comparación entre sesiones solo tiene sentido si se hacen en condiciones parecidas. Anotar en qué momento respecto a la toma se entrena, o citarle siempre a la misma hora, evita atribuir a la progresión lo que en realidad es un efecto farmacológico.

Antes de la primera sesión conviene tener una medida basal del coste de doble tarea con la prueba que el centro use habitualmente. Sin ese dato, no hay forma de saber después si el entrenamiento ha servido para lo que se pretendía.

Cómo graduar la doble tarea: cuatro ejes

La dificultad de una doble tarea no es una sola variable. Se puede subir por el lado motor, por el lado cognitivo, por la instrucción que se da al paciente o por el entorno, y mover dos ejes a la vez es la forma más rápida de que la sesión se descontrole. Separarlos ayuda a decidir, en cada momento, cuál toca tocar.

1. El eje motor

De menor a mayor exigencia: tarea cognitiva en sedestación, en bipedestación con base amplia, en bipedestación con base reducida o apoyo unipodal, en marcha en línea recta, en marcha con giros y cambios de dirección, y por último en marcha con obstáculos o con manipulación de objetos. Cada escalón añade demanda postural, y un paciente puede resolver bien la tarea cognitiva en bipedestación y perderla por completo en cuanto empieza a andar.

2. El eje cognitivo

Aquí la progresión va del tipo de tarea, más que de su cantidad. Reaccionar a un estímulo visual o sonoro es lo más sencillo. Discriminar (responder solo a un color, no a los demás) exige inhibición. Retener una secuencia y reproducirla añade memoria de trabajo. Contar hacia atrás de tres en tres o generar palabras de una categoría son las tareas que más recursos consumen y las que más deterioran la marcha en los estudios. Dentro de cada tipo, la velocidad a la que aparecen los estímulos es el segundo mando.

3. La instrucción de prioridad

Este eje se olvida a menudo y cambia mucho el resultado. Al paciente se le puede pedir que priorice la marcha (mantén el paso aunque falles alguna respuesta), que priorice la tarea cognitiva o que intente hacer las dos lo mejor posible. Cada instrucción entrena algo distinto, y en la vida real la persona necesita saber cambiar de prioridad según la situación. Empezar priorizando la marcha suele ser lo más seguro; introducir después la prioridad variable es lo que más se parece a cruzar una calle mientras alguien te habla.

4. El entorno

Una sala silenciosa con el profesional al lado es la condición más fácil. Añadir distractores visuales, ruido, otras personas moviéndose o presión de tiempo acerca la tarea a la calle. Es el último eje que se sube, y en muchos pacientes no llega a subirse del todo en la clínica; ese tramo se trabaja ya en el domicilio o en el exterior.

Sobre cuándo subir, no hay un umbral aceptado por todos. Una regla que usan bastantes equipos es progresar en un eje cuando el paciente mantiene la ejecución de las dos tareas de forma estable durante dos o tres sesiones seguidas, sin señales de alarma. Otros prefieren fijar un porcentaje de acierto en la tarea cognitiva o un coste de doble tarea por debajo de cierto valor. Cualquiera de las dos es defendible; lo que importa es haberla decidido antes de empezar y aplicarla igual en todas las sesiones.

Entrenar las dos tareas juntas o por separado

Existe una discusión antigua sobre si la doble tarea debe entrenarse como tal (marcha y tarea cognitiva a la vez) o si se obtiene lo mismo entrenando cada componente por separado. El ensayo DUALITY, de Strouwen y colaboradores (2017), publicado en Movement Disorders, es la mejor respuesta disponible. Ciento veintiún pacientes en estadios II y III fueron asignados a seis semanas de entrenamiento domiciliario dirigido por fisioterapeutas, en un grupo de forma integrada y en el otro de forma consecutiva.

Ambos grupos mejoraron la velocidad de marcha en doble tarea entre un 7,75 % y un 13,44 % respecto al basal, tanto en las tareas entrenadas como en otras nuevas, y mantuvieron la mejora a las doce semanas. No hubo diferencias relevantes entre los dos métodos, y el riesgo de caída no cambió en ninguno. Para el fisioterapeuta, el dato tiene una consecuencia práctica agradecida: la elección entre integrado y consecutivo puede hacerse por tolerancia del paciente y por organización de la sesión, no por eficacia.

En la práctica, muchos equipos empiezan de forma consecutiva con los pacientes que se bloquean o que se angustian ante la tarea combinada, y pasan a la forma integrada en cuanto cada componente está asentado. Con pacientes en estadios iniciales y buen estado cognitivo, la mayoría entra directamente en la modalidad integrada. Hay profesionales que prefieren mantener siempre un tramo de trabajo separado, por ejemplo cognitivo en sedestación al inicio de la sesión, y no hay argumentos sólidos en contra.

Cómo encaja Rehametrics en este entrenamiento

Los cuatro ejes anteriores son, en el fondo, parámetros que hay que poder mover uno a uno sin rehacer la sesión. Esa es la razón por la que la doble tarea se lleva bien con una plataforma que permite configurarlos y que registra lo que ha ocurrido en cada intento.

En Rehametrics Físico, la captura de movimiento por cámara, sin sensores ni mandos, permite trabajar los ejercicios de equilibrio y de desplazamiento con una carga cognitiva incorporada en la propia tarea: reaccionar a estímulos, discriminar objetivos, seguir secuencias. El profesional fija la base de sustentación, el lado y el rango de trabajo, y la dificultad se ajusta de forma automática en todos los ejercicios a partir del porcentaje de acierto del paciente. Ese ajuste se mueve dentro de los límites que el fisioterapeuta ha marcado; cambiar de ejercicio o subir un escalón del eje motor es una decisión que corresponde al profesional. En los ejercicios de equilibrio, la plataforma registra el centro de gravedad y la base de sustentación, además de las repeticiones y la velocidad de ejecución, lo que permite ver si al añadir la tarea cognitiva el paciente ha empezado a oscilar más o a apoyarse de forma asimétrica.

El módulo de realidad virtual inmersiva incluye una familia de tareas duales pensada exactamente para este trabajo. Luces de reacción con desplazamiento pide al paciente reaccionar a estímulos mientras mantiene el equilibrio o se desplaza. Tender la ropa combina coordinación bimanual con atención dividida. Voleibol cognitivo entrena el control cefálico mientras la persona responde a estímulos externos, y hay otras centradas en memoria de trabajo, categorización o praxias. Todas funcionan sobre gafas Meta Quest 2, 3 y 3S con seguimiento de manos, sin mandos, y la pantalla espejo permite al fisioterapeuta seguir lo que ve el paciente desde fuera. Sobre este tipo de sistemas hay un dato que interesa: en el metaanálisis de Sarasso y colaboradores (2022) sobre entrenamiento de equilibrio con realidad virtual en Parkinson, 22 ensayos y 901 pacientes, la ventaja frente al entrenamiento convencional (unos 2 puntos en la escala de Berg, certeza baja) fue mayor con sistemas diseñados específicamente para rehabilitación que con videojuegos comerciales, y mayor también en los pacientes con más inestabilidad de partida. Los efectos no se mantuvieron en el seguimiento, lo que sugiere que el entrenamiento hay que sostenerlo en el tiempo.

Cuando el equipo opta por la forma consecutiva, el componente cognitivo puede trabajarse por separado en Rehametrics Cognitivo, que cubre atención, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento y funciones ejecutivas con registro de aciertos, errores y tiempo de respuesta. Tener los dos componentes en la misma plataforma facilita pasar de un formato al otro sin cambiar de herramienta ni de historial.

Una precisión sobre el reparto de tareas. El coste de doble tarea sobre la marcha se sigue obteniendo con la prueba clínica que el centro use, en pasillo y con cronómetro; no es un valor que la plataforma calcule. Lo que sí aporta es el registro de cada sesión de entrenamiento (qué ejercicio, con qué parámetros, con qué acierto y con qué comportamiento del equilibrio), que es el dato que permite aplicar la regla de progresión que se haya fijado y generar el informe de fisioterapia de forma automática al final de cada tanda.

Quien busque una introducción más general al abordaje del Parkinson con la plataforma puede leer Enfermedad de Parkinson: ejercicios de rehabilitación, y para una descripción de los formatos de doble tarea al margen de la patología está el artículo sobre ejemplos de tareas motoras-motoras y cognitivo-motoras. Sobre la relación entre atención y control motor, en cualquier paciente, hay más en Cognición y movimiento.